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작성일 : 22-07-04 22:00
자궁근종 임상적 상황
 글쓴이 : Hers
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1. 자궁근종의 불임과의 관계

자궁근종이 불임에 미치는 영향은 그리 크지 않습니다.

예전에는 불임환자가 근종이 있는 경우는 수술이 원칙이었지만 요즘은 불임에 대한 전반적인 검사를 통해 불임의 원인을 밝힐 수 없고 근종만이 유일한 원인으로 추정될 때만 수술을 고려하는 추세입니다.

근종이 불임을 초래하는 기전은 돌출된 근종이 나팔관을 변형시켜 정자의 이동을 방해하거나 자궁내막을 변형시켜 수정란의 착상을 방해하는 것으로 해석이 되는데 어찌되었든 근종자체가 불임을 초래할 확률은 높지 않기때문에 근종에 대한 치료보다 불임에 대한 전반적인 검사가 우선입니다.

근종의 수술적 처치가 자궁주변 조직의 유착, 자궁과 자궁내막의 변형을 초래하여 이차적인 불임의 원인이 될수도 있고, 수술후 임신을 했을때 조산통(preterm labor)이나 자궁파열(Uterine rupture)의 위험성이 있기 떼문에 수술을 결정할 때는 신중을 기해야 합니다.

즉 앞으로 출산계획이 있는 여성의 자궁에는 가급적 칼을 대지 않는 것이 원칙입니다.

2) 자궁근종과 임신과 출산과의 관계

자궁근종이 임신과 출산에 미치는 영향 역시 생각보다 크지 않습니다.

예전에는 임신중에는 자궁근종이 커지는 것으로 알려졌었지만 현대에는 많은 관찰에 의해 반드시 그렇지 않는것으로 밝혀졌습니다.

즉 임신때 근종은 커질 수도, 그대로일 수도, 작아질 수도 있다는 말이 됩니다.

임신때 자궁근종이 영향을 줄수 있는 상황은 자궁근종의 이차변성(Secondary degeneration)중 적색변성(Red degeneration)에 의한 통증때문에 임신중에 통증을 일으킬수 있는 다양한 질환들과의 감별이 필요하다는 점과, 근종크기가 큰 경우 조산통(preterm labor)이 올수 있거나 태아의 손발이 눌려서 기형을 초래하거나 근종이 있는 위치에 착상이 된 경우 태반조기박리(placenta abruption)를 초래할 수 있다고 하지만 조산통을 제외한 다른 합병증의 발생빈도는 매우 낮습니다.

또한 자궁근종이 있을 경우 자연분만에도 영향을 주지 않는 경우가 대부분입니다.

즉 근종의 크기가 5-6cm이하인 경우 설령 산도와 가까운 자궁의 하부에 있어도 자연분만이 가능한 경우가 대부분이고 10cm이상의 근종은 대개가 장막하근종(subserosal myoma)중 자궁의 저부(윗쪽)에 있는 경우가 대부분이므로 자연분만을 방해할 가능성은 낮습니다.

산도에 위치해 있는 근종도 임신주수가 진행되며 자궁 하부가 늘어나면서(Lower segment 형성) 근종의 위치가 산도에서 먼쪽으로 이동되는 경우가 많기 때문입니다.

근종이 있는 산모가 자연분만이 안되는 경우는 근종의 유무보다는 골반이 좁다든지 하는 골반상태에 의한 경우가 더 많습니다.

대학 후배의 부인이 9cm 짜리 근종이 두개가 있었는데(모두 자궁저부, uterine fundus) 중간에 조산통이 있기는 했지만 자연분만에는 무리가 없었고 거래하던 제약회사 영업사원 부인 또한 10cm짜리 두개가 있었음에도 자연분만에 성공했을 정도입니다.

개인적인 경험을 일반화하는데는 오류가 있을수 있지만 이는 이미 정설로 확립되었고 기전상으로도 명백한 사실입니다.

3) 제왕절개와 함께 근종수술

제왕절개수술과 함께 근종수술도 함께 해달라는 산모들을 흔히 볼수 있는데 정답은 "권유하지 않는다." 입니다.

교과서적으로 제왕절개수술 도중 근종절제술을 동시에 시행하는 것은 피하라고 명백히 결론이 지어져 있습니다.

임신중에는 자궁의 혈관이 굉장히 발달되고 확장되어 있어서 동시에 근종수술을 할 경우에는 대량출혈에 의해 수혈이 필요하거나, 자궁을 적출해야 할 상황에 이를수 있기 때문에 가급적이면 제왕절개수술과 근종수술을 동시에 시행하는 것은 피하는 것이 좋다는 것이 정설입니다.

그런데 임상현장에서 보면 학술적으로 해서는 안되는 것이 명백함에도 불구하고 근종이 "제발 나를 떼어 주세요" 라고 하는듯 애처로이 산부인과 의사를 바라보고 있다면 떼어 내고 싶은 강렬한 욕구가 드는 경우가 많아서 근종을 살짝 떼어보다 안 되면 그만 두지 하면서 근종절제술을 시작하게 되는데 일단 시작하면 도중에 중단할 수 없고 그때마다 "괜히 수술했어" 라고 후회를 하는 경우가 대부분입니다.

그런데 다음번에도 또 그다음번에도 그런 상황에 닥치면 똑같은 고민을 합니다.

일단 교과서적으로는 제왕절개수술과 근종수술을 동시에 시행하는 것은 추천되지 않고 있습니다.

4) 자궁근종과 암과의 관계

자궁근종은 2차변성으로 인해 초음파소견이나 육안적 소견이 전형적인 근종과 다르게 보이는 경우가 있는데 이는 자궁근종에 변성이 생긴 것입니다.

황색변성(Hyaline degeneration), 적색변성(Red degeneration), 낭성변성(Cystic degeneration), 석회화변성(Calcific degeneration), 육종성변성(Sarcomatous change)등의 변성이 올수 있는데, 모두 초음파소견이 전형적인 근종과는 다르고 악성종양(암)으로 오인될수가 있지만 육종성변화(Sarcomatous change)를 제외한 모든 2차변성은 암과는 관련이 없는 양성질환입니다.

그러나 육종성변성(Sarcomatous change)은 그야말로 매우 독한 악성종양(암)입니다.

항암치료와 방사선치료에 잘 반응하지 않아 치료가 어려운 독한 암이지만, 다행스럽게도 육종성변성(Sarcomatous change)의 빈도는 0.1% 즉 1000명중의 1명 정도로 극히 드문 편입니다.

매우 드물기는 하지만 방심할 수 없는 이유가, 그렇게 어렵다는 로또 당첨자도 수많은 사람들이 로또를 사기 때문에 매주 여러명씩 당첨자가 나오듯 자궁근종 역시 수많은 여성들이 가지고 있기 때문에 그중에는 분명 악성변화가 있을 수 있다는 점을 간과하지 말아야 합니다.

따라서 자궁근종을 가진 여성은 6개월-1년 간격을 두고 추적관찰하면서 크기나 근종형태의 변화를 관찰하는 것이 필수적입니다.

특히 폐경후에는 근종이 별 증상을 만들지 않고 줄어드는 경향이 있다고 해서 추적관찰 자체를 하지 않는 여성들이 있는데 드물지만 육종성 변화가 있을 수 있고 또한 근종때문에 추적관찰하는 도중 자궁내막, 자궁경부, 난소등의 종양이 부가적으로 발견되는 경우도 있으므로 폐경후라도 자궁근종은 꼭 초음파를 통한 추적관찰을 해야 합니다.

5) 자궁근종과 폐경, 여성호르몬 치료와의 관계

예전에는 자궁근종이 여성호르몬의 영향을 받아서 폐경후에는 줄어 들지만 호르몬 치료를 하면 다시 커진다고 알려졌었는데 요즘은 자궁근종 자체가 호르몬 치료의 금기는 아니라고 받아들여 지고 있습니다.

여성호르몬이 자궁근종의 크기를 좌우하는 유일한 인자가 아니며 다양한 인자들이 관여한다는 사실들이 밝혀졌기에 근종이 있는 여성의 여성호르몬치료를 막을 필요는 없습니다.

자궁근종의 치료

앞서 여러번 언급했듯이 자궁근종의 치료는 단지 크기만 따져서 치료를 결정해서는 안 되고 증상의 심한 정도, 위치, 크기, 초음파를 통한 근종의 형태(2차변성), 향후 출산계획, 이전 수술력, 예상되는 폐경까지의 기간, 자궁보존에 대한 심리적 애착, 동반질환..... 많은 변수들을 고려해야 합니다.

가령 희귀혈핵형인데 단 1cm 점막하 근종이 있고 매번 생리때마다 대량출혈을 한다면 근종크기가 비록 단 1cm에 불과하더라도 수술을 고려해야 하고, 출산을 모두 마무리한 여성이 경도의 증상을 가진 근종이 있고 자궁경부에 고등급병변이 있는 경우라면 원추절제만 하지 않고 자궁적출을 고려해보는 것이 현명할수도 있습니다.

반면에 10cm 크기의 증상이 없는 장막하 근종을 가진 미혼여성은 수술을 출산을 모두 마무리할때까지 미루는 것이 현명할것입니다.

1) 약물치료

약물치료는 일시적인 보존적 치료법입니다.

생리통이 심하거나 생리양이 많은 경우 피임약, 진통제를 복용하거나, 생리양이나 생리통을 줄일수 있는 특수 자궁내장치의 삽입, 그리고 폐경이 얼마 남지 않은 여성들에게 쓰는 여성호르몬 억제제등이 해당되는데 이러한 약물치료들은 모두 근본적인 치료는 아니고 일시적인 증상 경감의 목적일 뿐입니다.

특히 여성호르몬 억제제인 GnRH agonist는 일시적으로는 폐경상태로 만들어 근종의 크기를 감소시킬 수는 있지만 근본적으로 근종을 치료할수는 없습니다.

2) 자궁동맥색전술(uterine artery embolization)

동맥으로 접근하여 자궁동맥 혹은 근종에 영양분을 공급하는 영양혈관(Feeding vessels)을 혈관촬영을 통해 조영하여 찾아낸 후 특수물질로 혈관을 막아버림으로써 영양공급이 끊긴 근종의 크기를 줄이는 시술입니다.


 
   
 

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