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작성일 : 12-12-20 22:21
너무나 치명적인 이야기-자궁각임신에 관한여
 글쓴이 : Hers
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자궁외임신편에서 간략히 얘기를 했지만 자궁각임신(Interstitial pregnancy, Cornual pregnancy, Angular pregnancy)이라는 것이 있습니다.
용어의 정의에 있어서 약간의 차이는 있지만 Interstitial pregnancy, Cornual pregnancy, Angular pregnancy는 흔히들 혼동되고 또 통용되기도 하는 용어이므로 단순히 자궁각임신이라고 하겠습니다.
엄밀히 말하면 Interstitial pregnancy가 가장 합당한 용어가 되겠습니다.
어찌되었든, 자궁각임신은 자궁외 임신중 나팔관의 자궁과 경계가 되는 interstitial part에 생기는 자궁외임신입니다.
이 자궁각은 특성이 자궁의 근육층내에 들어 있고 혈관공급이 굉장히 풍부한 부위이고 나팔관과 자궁이 만나는 부위이니 다음 임신까지 지장을 줄수 있는 복잡한 곳이라는 점입니다.

빨간색 동그라미로 표시된 부분이 자궁각입니다.
이곳은 Vacular confluence region(혈관합류지점) 혹은 vascular conference region(혈관들이 만나서 회의를 하는 곳)이라고 할 수 있을 정도로 자궁동맥의 상향분지와 난관 혹은 난소동맥의 자궁분지가 만나는 곳이라 혈관 공급이 굉장히 많습니다. 또한 동맥뿐만아니라 정맥도 역시나 비슷한 형태로 분포하고 있고 임신중에는 혈관이 확장되고 혈류량이 많기 때문에 혈류량은 신체장기 어느 곳 못지 않게 많은 곳입니다.

또한 자궁각(interstitial part)은 자궁과 만나는 부위의 근육층내에 분포하고 있고 근육층은 탄력성이 굉장히 풍부해서 다른 자궁외 임신과는 달리 상당히 임신주수가 진행이 될때까지 파열되지 않고 있다가 한꺼번에 터져버리면 그야말로 수돗물 새듯이 출혈할수 있는 부위입니다.
임신 17주에 파열이 된 사례도 있습니다.
더 비극적인 이유는 자궁과 난관의 경계부위에 있기때문에 정상자궁내임신으로 오인되는 경우가 많습니다.
결국 진단이 늦어질수 있고 늦어진 만큼 치명적인 결과를 초래할수 있다는 사실입니다.

이를 진단하는 초음파진단기준에 Interstitial triad라는 것이 있습니다.
첫째로 자궁내막이 비어 있어야 하고,
두번째로 자궁내막에서 임신낭까지의 길이가 1cm이상이어야 하고
셋째로 나팔관이 넓어지다가 갑자기 좁아지는 현상이 있어야 하는것을 자궁각임신의 진단기준인 Interstitial triad라고 한다.

그러나 임상적으로 이를 구분해내기가 쉽지 않은 경우가 많습니다.
특히나 자궁기형이 있는 경우나 자궁내막유착이 있는 경우는 정상임신도 이러한 소견을 보일 개연성이 충분히 있는 것입니다.


이것이 interstitial pregnancy의 전형적인 초음파소견이고 interstitial triad를 보여주고 있습니다.
(이사진은 본인이 Fertil & Steril 논문에 게재했던 논문 환자의 실제 사진이고 저작권을 Fertil & Steril 에 이관했으므로 퍼가시면 저작권 시비가 붙을수 있으니 퍼가시면 안됩니다.)

이것이 다른 환자이지만 interstitial pregnancy 환자의 Color Doppler사진입니다.
흔히 묘사하기를 Ring of Fire(불꽃반지)라고 표현하는 전형적인 사진입니다.
(이사진역시 본인이 Fertil & Steril 논문에 게재했던 논문 환자의 실제 사진이고 저작권을 Fertil & Steril 에 이관했으므로 퍼가시면 안됩니다.)

실제 가장 위쪽 초음파사진 환자의 실제 복강경소견입니다.
오른쪽에 보면 혈관이 무섭게 풍부하고 벽은 얇고 곧 터지기 직전의 임신낭이 보입니다.
만약 이것이 터지면 수도물 새듯이 콸콸 피가 쏟아지게 됩니다.
(이사진역시 본인이 Fertil & Steril 논문에 게재했던 논문 환자의 실제 사진이고 저작권을 Fertil & Steril 에 이관했으므로 퍼가시면 안됩니다.)


앞서 얘기했듯이 혹은 위의 사진들에서 보듯이 해부학적 특성상 오진이 되는 경우도 많고 자연적으로 혹은 시술을 통해 파열되어 생명을 위협하는 대량출혈을 야기시킬수 있습니다.
임상적으로 질 외부로는 출혈이 그렇게 많지 않은데 순식간에 환자는 혈압이 떨어지고 의식을 잃는 경우가 있습니다.
이런 이유때문에 자궁각임신이 전체 자궁외임신의 2-4%밖에 차지하지 않으면서도 0.1%내외의 사망율을 보이는 다른 자궁외임신과는 달리 아직도 3-4%정도의 사망율을 즉 30-40배 높은 사망율을 보이는 것입니다.
그런데 이런 자궁각임신의 파열이 끝이 아니고 다음 임신의 재앙적인 사건을 야기시키는 방아쇠(trigger point)가 될수 있습니다.
일반 자궁외임신은 나팔관을 절제하든, 약물치료를 하든, 부분절제후 재문합을 하든 그것으로 모든 자궁외임신의 이벤트가 끝나는데 반해 자궁각임신은 파열되었던 자리가 얇아져 있기 때문에 다음 임신에서 임신주수가 진행되었을떄 정상임신임에도 불구하고 다시 파열이 되거나 혹은 자궁각을 쐐기형으로 잘라냈을때 그쪽 나팔관은 어쩔수 없이 포기를 해야하고 혹은 왜곡된 자궁내막때문에 임신능이 떨어지거나, 예정일보다 먼저 진통이 걸리는 조산통을 유발할수 있습니다.
이래저래 자궁각임신은 현상태든 다음상태든 재앙적인 상태임에는 틀림없습니다.

일단 진단은 조금만 주의를 기울이면 놓치지 않고 잡아 낼수가 있는데 문제는 치료방법입니다.
아직도 부인과 교과서에는 효과적인 치료법으로 자궁적출술이나 임신이 된부분을 쐐기형으로 잘라 내고 그쪽 나팔관을 절제하는 방법을 추천하고 있습니다.
또 많은 병원들에서 대량출혈을 야기할수 있는 위험성 때문에 개복수술을 통하여서 이 자궁각 임신의 수술을 시행하고 있습니다.

1988년 Reich가 복강경(Laparoscopy)를 통해 최초로 자궁각임신의 치료에 성공했고, 1982년 Tanaka에 의해서 MTX를 통한 약물치료, 1989년 Meyer에 의해 자궁경(Hysteroscopy)을 통해서 자궁각임신의 치료가 성공적으로 이루어졌다는 보고가 있었으나 자궁각 임신이 자체가 드문질환이고 응급질환이고 각병원별 자료공유가 안되다 보니 기껏해야 증례발표정도로 교류가 한정이 되어 10년 가까이 치료법은 정체되어 있었습니다.
또한 워낙 대량출혈의 위험때문에 복강경을 통한 자궁각임신의 치료법은 더더욱 지지부진한 양상을 보였습니다.
그런데 한국인중 부산 문화산부인과 문화숙원장이라는 분이 자궁각을 endoloop를 통해서 혹은 자궁각 주변을 봉합(Encircling suture)하여 출혈의 위험성을 차단하고 안전하게 복강경을 통해 자궁각임신을 치료하고 치료받은 환자중 다음에 임신했던 환자를 추적관찰해서 결과를 세계유수의 학술저널에 발표를 하였고 한국인중 거의 유일하게 산부인과 교과서의 바이블이라고 할수 있는 Williams라는 책에 수술법과 이름이 소개되었습니다.
획기적인 치료법이라고 할수 있겠습니다.
특히 endoloop를 이용해서 자궁각을 통채로 둘러싸서 endoloop를 잡아당기면서 출혈의 가능성을 원천적으로 차단하고 차단된 부위를 절제하기만 하면 됩니다.
범위가 광범위하거나 endoloop를 잘 걸수 없는 경우에는 주변을 봉합해버리는 방법역시 대량출혈의 가능성을 사전에 차단해버리는 좋은 시술법입니다.
그런데 이방법은 몇가지 문제점이 있는데 다름 아닌 해당하는 쪽의 나팔관을 완전 포기해야 하고 자궁일부를 절제를 해야 하는 문제가 있습니다.
그래서 새로 고안된 방법이 복강경을 통해 일시적으로 자궁각을 마치 터니켓(Tourniquet)처럼 주변을 봉합하고 임신낭주변에 희석된 vasopressin을 주입하면 자궁각에서의 출혈을 원천 차단할수 있고 임신낭을 제왕절개하듯 갈라서 수태산물을 제거하고 다시 자궁을 봉합한후 임시의 터니켓(tourniquet)을 제거하면 됩니다.
이러한 방법의 장점은 출혈을 최소화 하면서 복강경(laparoscopy)을 통해서 시행할수 있고 병변이 있는 쪽의 나팔관과 자궁각을 보존할 기회를 갖는 다는 장점이 있습니다.
이 수술법에 대해서는 세계 유명 학술잡지인 Fertil & Steril에 게재 되었고 2008년도 유럽내시경학회(ESGE)학회에서 구연으로 발표되어 뜨거운 반응을 보였습니다.
또한 Cornual island, Sea of blood, cornuotomy등의 새로운 의학용어를 제안하기도 했었습니다.

요즈음 자궁외임신은 더 이상 응급이 아니라는 극단적인 말을 할 정도로 진단및 치료법이 발달되었지만 아직도 예외적으로 자궁각임신만큼은 치료법의 향상이 더디고 치료법의 향상이 이루어졌다 해도 일반 임상현장에서 숙련된 복강경기술을 가진 사람이 아니면 시행하기 어렵다는 단점이 있습니다.
그러나 자궁각임신 자체가 치명적인 결과를 초래할수 있고 또한 향후의 임신능력, 또는 향후 임신에서 조산이나 자궁파열의 위험이 있기때문에 조심 또 조심해야 할것입니다.

 


 
   
 

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