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작성일 : 12-12-20 22:18
자궁외임신은 더 이상 응급상황이 아니다
 글쓴이 : Hers
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자궁외 임신은 정상적으로 수정란이 착상되어야할 자궁내막이 아닌 다른 곳에 착상이 되는 임신을 말합니다.
당연하게도 정상적인 태아로의 발달은 불가능하고 여성의 생명을 위협할수도 있는 비정상적인 임신상태입니다.
통상적으로 전체임신의 1% 정도가 자궁외 임신으로 생각 되어 지는데 시험관아기등의 보조생식술의 증가및 여러가지 원인에 의해 갈 수록 발생 빈도는 높아 지고 있습니다.
요즈음은 진단기술의 발달로 인해 조기에 진단이 가능하고 다양한 치료옵션이 가능하기 때문에 자궁외임신은 더 이상 응급질환이 아니라고 말해도 과언이 아닌 질병이 되어버렸습니다.

초기증상으로는 생리가 빠지고 복통이 있거나, 혹은 평소 생리와 다르게 질 출혈이 있는데 복통이 있거나 혹은 복통이 아예 없는 경우등과 같은 자각 증상이 전혀 없는 경우도 있습니다.
소변을 통한 임신반응검사상 양성인데 초음파에 자궁내막안에 임신낭이 보이지 않는 경우 일단은 자궁외임신을 한번즘은 의심을 하게 됩니다.

자궁외임신이 생길수 있는 위치들입니다.
그림에서 보는 바와 같이 나팔관에 가장 많이 생기기는 하지만 다양한 부위에 자궁외임신이 생길수 있고 그림에는 없지만 복강내, 간 췌장, 제왕절개 반흔, 광인대 사이, 장간막등 다양한 부위에 자궁외 임신은 발생될수 있습니다.

약간 다른 이야기 이지만 예전에는 태아가 모체에 일방적으로 기생해 사는 수동적인 존재로 생각되었는데 요즈음은 수동적이 아닌 태아 스스로 여러가지를 결정하는 능동적인 존재로 인식이 되어 지고 있습니다.
이에 대한 여러가지 근거중의 하나가 자궁외임신에서 임신낭이 착상되는 부위가 자궁내막에만 국한되지 않는 다는 점, 분만 개시 진통 시기는 태아가 결정한다는 점이 근거들 중의 하나가 되겠습니다.
즉 임신낭이 착상할곳을 모체가 결정하는 것이 아니라 임신낭이 스스로 착상할곳을 결정해 뿌리를 내려 버리는 것입니다.

먼저 나팔관은 대략 7cm 남짓의 길이밖에 안되는데 학자들은 4군데로 나누어 이름을 따로 붙혀 놓았습니다.
자궁각(interstitium)), 협부(isthmus), 팽대부(ampulla), 그리고 난관채(fimbria).
이렇게 나누어 놓은 이유는 각각 임상적인 의의가 있기 때문입니다.

1.자궁각 임신(interstitial pregnany)
자궁각(intersitium)부위에 임신낭이 착상이 되는 경우 자궁각임신(interstitial pregnancy)라고 하는데 해부학적인 특성상 자궁의 혈관과 나팔관의 혈관이 만나는 부분으로 혈관이 굉장히 발달되어 있고 근육층의 탄력이 높고 발달되어 있고, 자궁과 인접해 있어서  비교적 자궁외임신주수가 진행이 될때까지 자궁외 임신으로 진단이 되지 않고 파열도 되지 않는 반면에 일단 파열이 되면 그 어떤 부위보다 대량출혈을 할수 있어서 사망률이 3-4%( 다른 자궁외 임신은 0.1%)로 다른 자궁외 임신의 30-40배의 높은 사망확률을 보이게 되는 치명적인 형태의 자궁외 임신입니다.

2. 협부임신(isthmic pregnancy)
나팔관중 가장 내경이 좁은 부위여서 자궁외 임신이 되면 자궁외임신 초기에도 가장 파열이 잘 되는 부위입니다.

3. 팽대부임신(ampuallary pregnancy)
생리학적으로 정자와 난자가 만나서 수정이 이루어지는 부위이다보니 자궁외 임신이 가장 많이 발생하는 부위입니다.

4.난관채임신(fimbrial pregnancy)
나팔관의 가장 마지막 부위인데 나팔처럼 생긴부분이고 배란된 난자를 나팔관 안으로 쓸어 담는 역할을 합니다.
이곳이 안으로 곤봉처럼 말려서 닫히거나(clubbing) 유착이 되면 불임의 원인이 되고 이곳에 자궁외 임신이 되면 어느순간 저절로 복강내로 빠져 나가서 스스로 치유된 것처럼 보일수 있으나 이렇게 되면 복강내임신(abdominal pregnancy)이나 만성자궁외임신(chronic ectopic pregnancy)의 원인이 됩니다.

이렇듯 나팔관은 고작 7cm남짓에 불과하지만 각각의 다른 임상적인 의의를 가지고 있습니다.
위 그림에 보듯이 자궁외 임신의 95%는 나팔관에 발생하고 그중에서도 팽대부(ampullary part)라는 부위에 가장 많이 발생을 합니다.
이는 정자와 난자가 만나 수정이 되는 부위가 이 팽대부이기 때문이기도 할 것입니다.

 

자궁외 임신중 특히 주의를 기울여야 하는 것은 자궁각임신(interstitial pregnancy)인데 전체 자궁외 임신의 고작 2-3%를 차지할정도로 드물기는 하지만 자궁각이 자궁과 나팔관이 만나는 곳이고 일단 파열되면 대량출혈이 일어나는 부위여서 다른 자궁외 임신보다는 몇십배 사망율이 높은 형태의 자궁외 임신입니다.
흔히들 개인병원에서 낙태를 하러 갔는데 미처 자궁각임신임을 깨닫지 못하고 소파술을 하다 자궁각임신쪽으로 자궁천공(자궁에 구멍이 뚫림)이 일어 나는 경우가 임상에서 조금 더 흔하게 관찰 되는 현상인데 이런 경우 순식간에 엄청난 양의 출혈을 동반하게 되고 적절한 처치가 이루어 지지 않는 경우 사망할수도 있습니다.
따라서 자궁외임신의 사망율이 0.1-0.2% 에 불과 한데도 불구하고 아직까지 자궁각임신의 사망율은 여전히 3-4%정도로 보통 자궁외 임신의 30-40배 이상 높은 사망율를 유지하고 있습니다.

그밖에 자궁경관임신, 제왕절개반흔 임신 또한 정상 임신으로 오인되어 임신주수가 진행되거나 혹은 낙태를 시도하다 조절할수 없는 출혈이 일어날수 있는 위험한 질환이고 복강내 임신은 진단이 어려워서 위험에 빠질수 있는 질환입니다.
또한 초음파상 자궁내막안에 명백한 임신낭과 난황낭(yolk sac)이 보이지 않는 상황인데 소파술을 하고 1-2주후 복통이 심해져서 병원에 갔더니 자궁외 임신으로 진단된 경우도 흔히 보는 경우입니다.

약간 옆으로 새면, 전공의 수련때 교수님들께서 하시는 말씀이 자신들이 전공의 수련을 받을 무렵에는 임신을 확인하기 위해서는 여자분들이 토끼를 한마리씩 안고 왔어야 했다고 합니다.
요즘이야 간단하게 소변 한방울만 있으면 또는 초음파를 통해 바로 임신 확인이 가능했지만 예전에는 그러한 진단 장비들이 없어서 토끼의 귀에 임신확인을 원하는 환자의 소변을 주사했다고 합니다.
며칠후 토끼의 배를 갈라서 토끼의 난소에 황체가 생기면 임신이고 생기지 않으면 임신이 아니라고 진단을 했다고 합니다.
물론 이론적으로는 훌륭합니다.
임신한 여성의 소변에 배출되는 hCG라는 물질이 난소에 황체를 유지하게 만드는 작용이 있으니 이를 이용해 임신을 확인하는 셈입니다.
그래서 그 당시에는 자궁외 임신의 진단이 초기에는 애초에 불가능 했고 대개는 가임기 여성이 배가 불러오고 실신해서 실려오면 복강 천자 혹은 응급수술을 통해 개복을 해보고서야 자궁외 임신인줄 알았다는 것입니다.(그당시 개복은 요즘처럼 가로로 조그맣게 하는 것이 아니라 세로로 길게 하는 것이 일반적이었습니다.)
젊은 여자의 배에 위아래로 길게 흉터를 남기고서야 진단이 되었고 진단이 늦게 되었으니 당연히 자궁외 임신이 된 나팔관은 절제를 해야만 했었습니다.
아주 옛날 얘기가 아니라 지금 현직에 계시는 교수님들이 전공의 시절이니 불과 30년전의 일입니다.
그런데 초음파가 도입 되고 소변 한방울이면 1분이내에 임신이 가능한 임신반응검사 kit가 시판되었으니 얼마나 획기적인 발전입니까?
하지만 불과 10년전만 하더라도 자궁외 임신은 파열이 되거나 혹은 초음파를 통해 나팔관에 임신낭이 보일정도로 커졌을 때 진단이 되었고 수술도 대부분은 개복을 통해 이루어 졌었습니다.
현재는 의학이 급속도로 발전되어 몇년전부터눈 미처 초음파상 임신낭이 확인되기도 전에 자궁외임신이 진단이 되고 조기에 진단이 되는 만큼 다양한 치료방법을 통한 비침습적인 치료가 이루어 지고 있습니다.

자궁외임신의 조기진단

임신을 하게 되면 착상되고 불과 11일 정도만 되어도 융모조직에서 분비 되는 beta-hCG라는 물질을 혈액검사를 통해 확인할수가 있습니다.
즉 임신 진단이 가능하다는 말이 되겠습니다.
beta-hCG는 혈액속에도 존재하고 소변으로도 배출되는데 소변으로 배출되는 beta-hCG를 양성 또는 음성으로 검출해내는것이 우리가 약국에서 흔히 구할수 있는 임신반응검사kit가 되겠습니다.
혈액검사를 통해서는 정량적으로 200,1230이렇게 수치화해서 측정을 할수가 있습니다.
통상적으로 정상여성에서 beta-hCG는 10 IU 이하면 정상이고 소변검사에 양성으로 나오려면 50 IU이상이면 가능하며 임신낭이 보이려면 1500-2000 IU, 태아심박동이 확인이 되려면 5000IU이상이 되어야 합니다.
이것은 무엇을 의미하느냐 하면 소변검사에서 양성인데 초음파상에서 임신낭이 확인이 안될때 유용하게 사용할수 있는 지표가 될 수 있다는 말이 됩니다.
또한 beta-hCG는 특유한 재미 있는 특성을 가지고 있는데 정상임신인 경우 대략 2일간격으로 검사했을때 수치가 2배이상이 되고 자궁외 임신은  2배가 되지 않고, 유산이 되는 경우는 지속적으로 감소되는 추세를 보인다는 것입니다.
따라서 이러한 특성을 이용해 2일 간격으로 혈중 beta-hCG를 확인하면 초음파에 임신낭이 보이기도 전에 정상임신, 자궁외임신, 자연유산의 감별진단이 가능해지고 조기에 진단이 된 만큼 자궁외 임신의 약물치료나 복강경시술(Laparoscopy)을 통한 나팔관의 보존술을 시행할수 있는 길이 열린 것입니다.

자궁외 임신의 약물치료

자궁외임신의 약물치료가 의사가 아닌 일반인들에게는 생소할지 모르겠지만 자궁외임신의 약물치료가 도입된지는 몇십년이 지났고 그 유용성과 안정성은 충분히 입증이 되었습니다.
그렇다고 모든 자궁외임신에서 약물치료가 가능한 것은 아니고 약물치료요건에 합당한 환자들에 한해서 가능하고 적절한 환자 선택을 통한 약물치료는 90%이상의 성공율을 보여 주고 있습니다.
단 주의할점은 가장 널리 사용되는 약물인 MTX는 주사후 기형아 발생을 우려해 제조사에서는 6개월, 여러 연구에서는 12개월이상의 피임을 권고하고 있습니다.
즉 바로 임신을 해야 하는 상황이면 사용하기 곤란한 단점이 있고 MTX가 나팔관에 손상을 줄수 있다는 사실이 밝혀져 있지만 혈역학적으로 안정적이고 출혈이나 복통이 심하지 않은 선택적인 환자에서는 충분히 시도해 볼만한 방법입니다.
그러나 씁쓸하게도 전공의시절부터 자궁외임신, 자궁각임신, 제왕절개반흔임신, 경관임신, 포상기태환자등 대략 수백명의 환자에게 약물치료를 시행했었는데 환자와 우호적인 관계에서 끝난 경우는 거의 없었고 거의 매번 환자와 싸우고 끝이 났었던 것 같습니다.
부모에게 자궁외임신임을 알릴수 없는 여대생들이 처음에는 약물치료를 해준다고 하면 거의 신처럼 경외감을 보입니다.
당연히 약물치료를 하면 입원을 할 필요도 없고, 배에 상처를 남기지도 않고, 백만원정도의 수술비도 필요 없고, 결정적으로 부모에게 말할 필요도 없고 치료비라 해봐야 주사값 단돈 만원에 주기적인 beta-hCG검사비, 초음파비가 전부이니 당연히 신처럼 떠받들 수밖에 없을 것입니다.
하지만 치료가 오래 걸리는 경우는 최종적으로 2개월까지 걸리기도 하다 보니 아무리 1주일 간격으로 내원한다 해도 환자가 지쳐 가고 몸에는 아무 이상이 없는 것 같은데 병원에는 나와서 검사를 하라고 하니 처음 자궁외임신 진단을 받았을 때의 막막했던 순간은 완벽하게 잊어 버리고 마치 의사가 자신을 데리고 마루타처럼 실험하는 것은 아닌가 하는 의문을 품는듯 합니다.
화장실에 갈때 맘과 올때 맘이 다르다는 경우가 이경우에 해당되지 않나 생각이 됩니다.
약물치료가 종결될때까지 의사는 혹시 환자가 자궁외 임신이 파열되어 혹은 출혈이 심해서 어딘가에 쓰러져 있는 것은 아닌가 하는 걱정을 하고 경제적인 보상이라 해봐야 주사값 단돈 만원이내에 간헐적으로 시행하는 초음파비 정도입니다.
차라리 수술을 초기에 해 버리는 것이 경제적인 보상적인 측면이나 심리적인 스트레스, 환자와의 관계 형성에서 오히려 좋은데 자궁외임신의 약물치료는 의사에게는 경제적인 보상도 별로 없이 스트레스만 심하게 주고 환자와의 관계형성에도 문제가 있는 치료법인듯 합니다.

자궁외임신의 수술적 치료
요즈음 자궁외 임신을 개복을 통해 수술을 하는 병원은 거의 없을 것입니다.
일부 병원에서는 파열이 되었다고 혹은 예전에 개복수술 받은 경력이 있다고 해서 개복을 하는데 자궁외임신수술은 개복하는 것이 더 어렵고 차라리 복강경(laparoscopy)을 통한 시술이 훨씬 쉽습니다.
나팔관의 파괴정도가 심하다면 나팔관절제술(salpingectomy)을 시행해야 하겠지만 조기에 진단되어 파괴 정도가 심하지 않다면 복강경을 통해 자궁외임신부위를 절제하고 다시 나팔관을 이어주는 시술(Laparoscopic tubal segmental resection & reanastomosis)을 시행하는 것이 바람직합니다.
더구나 나팔관 절제(salpingectomy)를 해야할 경우라면 굳이 배에 구멍을 여러개 뚫을 필요없이 배꼽에 하나만 뚫어 시행하는 single port surgery를 시행하는 것이 바람직합니다.
물론 처음 시행할때는 기구간의 충돌로 인해 어려움을 겪을 수도 있지만 나팔관 절제술(salpingectomy)만 시해한다면 별 어려움 없이 할 수 있고 상처가 거의 보이지 않으니 미혼 여성에게서는 만약 나팔관을 절제해야 한다면 우선적으로 고려해야할 수술법이 되겠습니다.
또한 장차 연예인이나 모델이 되려 하는 배에 흉터가 있어서는 안되는 환자라면 질을 통해 나팔관을 절제하는 NOTES(Natural Orifice Transillumination Endoscopic Surgery)를 통한 나팔관절제술을 할수도 있습니다.
질을 통해 수술을 하기때문에 배에 어떠한 상처나 흉터를 남기지 않습니다.


 
   
 

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